La cute e il sole

Infezioni micotiche superficiali

Acne

Le meduse

Chikungunya

Psoriasi e artrite psorisiaca

Le insidie nascoste del mare

Punture d'insetto

CLAMIDIA

(Chlamydia trachomatis)

 

Dott. Luciano Schiazza

Specialista in Dermatologia e Venereologia

Specialista in Leprologia e Dermatologia Tropicale

Via Cesarea, 17/4

16121 Genova

www.lucianoschiazza.it

 

 

Clamidia (Chlamydia) è il nome di un genere di batteri che comprende quattro specie: una è importante per l’uomo perché è responsabile di una infezione sessualmente trasmessa: la Chlamydia trachomatis. Le altre sono C. puerorum, C. psittaci e C. pneumonite.

La Chlamydia trachomatis si differenzia in 18 varianti sierologiche (ottenute con la tipizzazione con anticorpi monoclinali).

Si ritiene che quella dovuta alla Chlamydia sia l’infezione batterica a trasmissione sessuale più comune, anche se alta è la percentuale dei soggetti asintomatici (fino al 70% delle donne e il 75% degli uomini): solo il 10% delle infezioni viene diagnosticato.

L’asintomaticità dell’infezione fa sì che la diagnosi venga dilazionata nel tempo sino alla scoperta in corso di screening o perchè il/la partner è risultato sintomatico.

La Chlamydia è stata isolata in circa il 40-60% dei maschi affetti da uretrite non gonococcica. La possibilità che un alto tasso di uomini siano asintomatici li rende un reservoir ed una fonte di trasmissione dell’infezione.

Il termine Chlamydia deriva dal greco chlamys (spalle coperte da un mantello): indica il comportamento del batterio che dopo l’inclusione nel citoplasma della cellula va a “ricoprire” il nucleo della cellula infettata.

La Chlamydia è' un parassita intracellulare che colpisce esclusivamente gli umani. Fino al 1963 si riteneva che la C. trachomatis fosse un virus, poiché dipendeva, per riprodursi,  dall’attività bioenergetica della cellula che lo ospitava. Il fatto che abbia una parete cellulare (capsula), siano presenti DNA, RNA e ribosomi, ha permesso di classificarlo come batterio. La presenza della capsula lo rende sensibile agli antibiotici e quindi il trattamento è quello di una comune infezione batterica.

Sebbene i sintomi dell’infezione da Chlamydia siano di solito lievi o assenti, il pericolo dell’infezione non trattata, perché silente, sta nella capacità della Chlamydia di danneggiare gli organi riproduttivi della donna: infatti l’infezione può causare l’infiammazione della cervice, la diffusione all’utero o alle tube di Falloppio e serie complicanze e sequele a lungo termine (con possibili danni irreversibili) quali malattia infiammatoria pelvica (PID), dolore pelvico cronico, gravidanze ectopiche, infertilità.

La Chlamydia causa vari tipi di infezione negli esseri umani:

L'infezione è stata inoltre associata ad un aumentato rischio di trasmissione di HIV.

CHI E’ A RISCHIO

La Chlamydia si trasmette attraverso i rapporti sessuali vaginali, anali, orali. Può passare, durante il parto vaginale, dalla madre infetta al neonato.

Ogni persona sessualmente attiva può infettarsi con la chlamydia. Maggiore è il numero dei partners sessuali, maggiore sarà il rischio di infezione.

Particolarmente a rischio di infettarsi in caso di rapporti sessuali sono

Quali sono le categorie a rischio?

Le adolescenti (si stima un rischio relativo di 2.0-3.5 per le donne <25 anni rispetto a quelle di età superiore) e comunque un’età inferiore ai 19 anni,

Nonostante la Chlamydia sia una delle malattie sessualmente trasmissibili più diffuse, è una grande sconosciuta per il grande pubblico.

Due circostanze sono particolarmente preoccupanti:

L’incidenza dell’infezione non è in relazione alla razza in se stessa, quanto alla storia sessuale dell’individuo ed in particolare alla frequenza e uso (o non uso) di protezione di barriera.

La più comune manifestazione della malattia (quando sintomatica) è l’infiammazione della mucosa urogenitale con secrezione e uretrite nel maschio e uretrite/vaginite/cervicite nella donna.

La chlamydia è una delle cause principali di malattia infiammatoria cronica (PID) e di infertilità nelle donne. Il rischio di gravidanza ectopica nelle donne che hanno avuto la PID è di 7-10 volte maggiore rispetto a donne che non l’hanno avuta. Nel 15% della donne che hanno contratto la PID, i dolori cronici addominali sono una manifestazione a lungo termine che più facilmente è correlata ad adesioni pelviche nelle ovaie e nelle tube di falloppio.

SINTOMATOLOGIA

La Chlamydia è spesso una “malattia silente”  poiché nel 70% dei casi per le donne e nel 50% dei casi per gli uomini l'infezione è addirittura asintomatica, per cui la malattia viene diagnosticata tardivamente per le complicanze che si sviluppano subdolamente.

Bruciore urinando: questo è solitamente l’esordio della malattia, nella sua tipica localizzazione all’apparato genitourinario. Si manifesta da 1 a 3 settimane dopo il contagio e può essere molto lieve.

Vi sono poi particolari situazioni di rischio:

DONNE

Nelle donne il batterio inizialmente infetta la cervice e  il canale urinario (l’uretra).

Le donne sintomatiche hanno:

Quando l’infezione si diffonde dalla cervice alle tube di falloppio (sono le tube attraverso le quali passano le uova nel loro tragitto dalle ovaie all’utero) alcune donne non manifestano alcun segno o sintomo; altre, invece, hanno:

L’infezione della cervice può diffondersi al retto.

Riassumendo:

Quindi con pazienti sintomatiche si intendono coloro che manifestano:

Il fatto che solo il 30% delle donne infettate hanno sintomi dovuti alla chlamydia, sottolinea quanto sia necessario lo screening sulle donne sessualmente attive per  diagnosticare e trattare le donne asintomatiche, al fine di diminuire il rischio che esse sviluppino, inconsciamente, complicazioni.

Nelle femmine la chlamydia infatti è responsabile, oltre per i disturbi genitourinari, di cerviciti, malattia infiammatoria pelvica (PID - Pelvic Inflammatory Disease) e salpingite (infiammazione delle tube di Fallopio).

Apparato genitale femminile

Le infiammazioni pelviche possono risalire il tratto genitale inferiore, coinvolgendo prima le tube di Fallopio e poi le ovaie.  Ne consegue quella che è definita “malattia infiammatoria pelvica” (PID), nella quale l’infiammazione e l’infezione comprende il tratto genitale superiore (salpingi, ovaie e strutture circostanti).

I sintomi hanno inizio con dolore addominale, accompagnato da stanchezza, brividi e febbre bassa. In seguito compare un dolore localizzato.

La conseguenza dell'infiammazione è la formazione di cicatrici che sono spesso causa di sterilità. Questo danno cicatriziale aumenta inoltre la possibilità di gravidanza ectopica (gravidanza tubarica o addominale). Conseguenza tardiva è il sanguinamento uterino che può portare alla necessità di una isterectomia.

Se la donna si infetta durante la gravidanza, l’infezione può causare travaglio e parto prematuro.

A ciò si aggiunge il rischio per il neonato di sviluppare una congiuntivite da chlamydia (infezione degli occhi) e una polmonite da chlamydia (si ritiene che le chlamidie siano responsabili di circa 10.000 casi annuali negli USA).

UOMINI

Anche per l’uomo è alta l’incidenza di coloro che, pur essendo infettati dalla chlamydia, non manifestano alcun sintomo (sino al 50% dei casi).

Nei maschi la chlamydia provoca uretriti e epididimiti.

Apparato genitale maschile

Gli uomini sintomatici possono avere secrezione dal pene o sensazione di bruciore urinando, accompagnati da bruciore o prurito attorno all’orifizio del pene. Dolore ed edema dei testicolo non sono infrequenti.

Gli uomini o nelle donne che praticano, come soggetti passivi, rapporti anali possono acquisire l’infezione da chlamydia nel retto (proctite), con conseguenti possibile dolore, perdite o sanguinamento rettali. La chlamydia può inoltre localizzarsi nella gola delle donne e degli uomini che praticano sesso orale con un partner infetto.

 

 

Riassumento:

Negli uomini, la chlamydia può determinare sintomi simili a quelli della gonorrea (secrezione dal pene o dal retto, sensazione di bruciore urinando o defecando) e può essere anche causa di epididimite od orchite.

Trascurare questa infiammazione può essere causa di infertilità: se nelle donne l'azione del batterio distrugge le tube, nell'uomo può portare all'occlusione dei deferenti.

INFEZIONE PERINATALE

Il neonato di madre infetta da C. trachomatis, durante il parto vaginale può venire infettato con interessamento delle mucose degli occhi, dell’orofaringe, del tratto urogenitale e del retto.

L’infezione da C. trachomatis nel neonato spesso si riconosce per la comparsa di una congiuntivite acuta che si manifesta dopo 5-12 giorni dal parto. La Chlamidya è la più frequente ed identificabile causa infettiva di congiuntivite nel neonato (ophtalmia neonatorum) e come tale dovrebbe essere presa in considerazione, come agente causale, in tutti i neonati di età inferiore ai 30 giorni affetti da congiuntivite. La conferma diagnostica (mediante tests colturale e non) è necessaria per avviare il trattamento non solo del neonato ma anche della madre e del padre. L’essudato presente negli occhi del neonato deve essere testato non solo per la Chlamydia ma anche per la Neisseria gonorrhoeae.

Il trattamento si basa sull’eritromicina etilsuccinato (50 mg/kg/die per via orale suddivisa in 4 dosi giornaliere per 14 giorni). La terapia antibiotica locale da sola non è sufficiente a curare l’infezione e non è necessaria nel momento in cui è in corso quella orale.

E’ necessario un controllo del neonato dopo la terapia in quanto, essendo l’efficacia dell’eritromicina sicura al 100% (è valutabile attorno all’80%), potrebbe essere necessario un secondo ciclo di antibiotico.

La chlamydia trachomatis causa non solo la malattia sessualmente trasmessa sopra descritta ma anche il tracoma (congiuntivite ghiandolare). Questa forma di congiuntivite è ancora oggi una delle più comuni cause di cecità (circa 20 milioni di bambini e adulti ne sono affetti nel mondo). La chlamydia, in questo caso, è trasmessa per contatto diretto da uomo a uomo, attraverso oggetti contaminati o attraverso acqua infetta.

La C. trachomatis è inoltre causa di una polmonite subacuta non febbrile che compare all’età di 1-3 mesi.

Infezioni asintomatiche possono aversi nell’orofaringe, nel tratto urogenitale e nel retto del neonato.

I neonati la cui madre presenta l’infezione da Chlamydia non trattata, presentano un alto rischio di infettarsi. Non viene consigliata una terapia antibiotica profilattica (essendone sconosciuta l’efficacia), ma è necessario un attento monitoraggio del neonato affinché, in caso di comparsa dell’infezione, possa essere instaurata prontamente l’opportuna terapia.

Il linfogranuloma venereo (LGV) è un’altra infezione sessualmente trasmessa dalla chlamydia. Questa malattia si manifesta come una infiammazione dolorosa dei linfonodi inguinali. Si manifesta soprattutto nei paesi tropicali.

COMPLICAZIONI

Nella donna:

Se non trattate, le infezioni da Chlamydia possono progredire verso seri problemi legati alla riproduzione o sulla salute con conseguenze a breve e lungo termine. Al pari della malattia, il danno che la chlamydia causa è spesso “silenzioso”.

Nelle donne, l’infezione non curata può diffondersi all’utero o alle tube di falloppio e causare la malattia infiammatoria pelvica (PID). Ciò accade sino al 40% delle donne non curate. La PID può causare un danno permanente alle tube di falloppio, all’utero e ai tessuti circostanti. Il danno può causare dolore pelvico cronico, infertilità e potenzialmente una gravidanza ectopica (gravidanza al di fuori dell’utero). Le donne infettate dalla chlamydia hanno sino a 5 volte in più di probabilità di acquisire l’infezione da HIV se esposte a questo virus.

Nell’uomo:

Le complicazioni nell’uomo sono rare. Si può osservare

Edema venereo del pene E’ una rara complicanza delle infezioni da Chlamidia e da gonococco. E’ un edema non dolente, senza arrossamento o altri segni di infiammazione.

Epididimite acuta La C.trachomatis è la causa più comune di epididimite in maschi giovani sessualmente attivi. E’ dovuta alla propagazione per via ascendente di una infezione del tratto genitale inferiore.

La sintomatologia consiste in dolore ed edema del testicolo, spesso intenso, generalmente monolaterale. Alcune volte il dolore è addominale non ben localizzato. Il dolore tende a manifestarsi gradualmente nell’arco di 1-2 giorni; altre volte compare bruscamente.

 La febbre è rara e i sintomi di una uretrite sono di solito lievi o addirittura assenti, diversamente dall’epididimite causata dal gonococco nella quale sono invece presenti.

Obiettivamente si apprezza un aumento di volume del testicolo e dell’epididimo con dolore intenso. Lo scroto può apparire arrossato.

Nella diagnostica differenziale occorre tenere conto di una semplice regola, quella delle “quattro t”

PREVENZIONE

Il metodo più sicuro per evitare di acquisire le malattie sessualmente trasmesse è di

I preservativi maschili di lattice, quando usati sempre e correttamente, possono ridurre il rischio di trasmissione della chlamydia.

Uno screening annuale  per la Chlamydia è raccomandato per :

Tutte le donne gravide dovrebbero sottoporsi allo screening per la chlamydia.

La comparsa di sintomi genitali quali perdita o secrezione o bruciore durante la minzione dovrebbe essere motivo di interruzione dell’attività sessuale e di immediata consultazione di uno specialista.

Nel caso in sui una persona venga trovata infettata dalla chlamydia (o da un’altra malattia sessualmente trasmissibile), dovrebbe avvisare tutti i partners sessuali recenti per consentire che anch’essi siano controllati e curati. Ciò ridurrà il rischio che essi possano sviluppare serie complicazioni oltre a ridurre il rischio personale di essere reinfettati. Il/la paziente e tutti i suoi partners sessuali dovrebbero astenersi dall’attività sessuale sino al termine della terapia per la chlamydia.

Una relazione sessuale con un partner non infetto è un modo per evitare tale infezione. Anche l’uso appropriato del preservativo durante il rapporto sessuale previene l’infezione.

Si può trasmettere o prendere la Chlamydia attraverso rapporti vaginali o anali non protetti. Prevenzione significa affrontare le relazioni sessuali con responsabilità:

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

Nella diagnostica di laboratorio attualmente possono essere utilizzate diverse metodiche:

Esame colturale: le colture cellulari (in genere vengono usate cellule Mc Coy o HeLa 229 opportunamente trattate) consentono di individuare anche infezioni a bassa carica batterica grazie a vari sistemi di colorazione (es. Giemsa) che mostrano le tipiche inclusioni intracitoplasmatiche (corpi elementari). Per la sua alta specificità (100%) e sensibilità (70-90%) è un metodo che garantisce la presenza o l’assenza dell’infezione. Per eseguire gli esami colturali negli uomini bisogna prelevare i campioni tramite il tampone uretrale, procedura inaccettabile per molti individui asintomatici. Sono costosi e necessitano di 3-7 giorni per avere i risultati. Per parecchio tempo è stato l’esame di prima scelta.

Test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT): Attualmente i test di amplificazione degli acidi nucleici come Polymerase Chain Reaction (PCR), Ligase Chain Reaction (LCR) sono considerati gold standard per la diagnosi di laboratorio.

L’elevata sensibilità e specificità, oltre alla possibilità di effettuare l’esame su di un campione di urine, sono i vantaggi di questi metodi.

Immunofluorescenza diretta: è una metodica semplice, rapida, relativamente economica. Ha una sensibilità inferiore all’esame colturale. La sua validità risiede nella sua rapidità di risultato. Nel caso di positività però, data l’incidenza significativa di falsi-positivi, necessita di un altro tipo di test di conferma (un altro test non colturale che identifichi un differente antigene o una sequenza di acidi nucleici).

Test immunoenzimatici: è una metodica che si basa sulla presenza degli antigeni nel campione esaminato. Può essere utile negli screening, nei quali non si richiede di valutare una concentrazione ma solo se l'antigene sia presente  al di sopra di una certa soglia, con le limitazioni dettate dalla mancata visualizzazione della cellularità e dalla possibile presenza di falsi positivi in pazienti in cui non siano presenti microrganismi viventi ma solo antigeni, come dopo trattamento terapeutico. La sensibilità del metodo è buona in campioni cervicali. Nell'uomo invece si è dimostrato insufficiente soprattutto nei casi asintomatici.

Ciascuna di queste tecniche ha vantaggi e svantaggi in termini di specificità e sensibilità, e questo deve essere tenuto a mente nell’interpretazione dei risultati. Uno dei fattori critici è la sensibilità.

I risultati falsi-negativi permettono alla malattia di diffondersi ulteriormente e di ritardare l’inizio della terapia, rendendo molto probabili le conseguenti complicazioni.

I risultati falsi-positivi sono motivo di stress psicologico e di un trattamento non necessario.

A causa della possibilità di infezioni multiple sessualmente trasmesse, tutti i pazienti con una qualsiasi malattia sessualmente trasmessa dovrebbero essere valutati anche per una eventuale infezione da chlamydia.

TERAPIA

La chlamydia può essere facilmente curata con gli antibiotici. Una singola dose di azitromicina o una settimana di doxiciclina (due volte al giorno) sono i più comuni trattamenti. Le persone HIV-positive riceveranno lo stesso trattamento delle persone HIV-negative.

Tutti i partners sessuali dovrebbero essere valutati, testati e trattati per prevenire la reinfezione di uno dei due, anche nel caso in cui entrambi non abbiano sintomi. Dal momento che la gonorrea spesso si associa alla chlamydia, si suggerisce di trattare contemporaneamente anche la gonorrea.

Le persone affette da chlamydia dovrebbero astenersi da rapporti sessuali sino a che loro stessi ed i loro partners abbiano completato il trattamento, altrimenti la reinfezione è possibile.

Le donne i cui partners non sono stati curati appropriatamente hanno un alto rischio di potersi reinfettare. Avere ripetute infezioni aumenta il rischio per la donna di avere serie complicazione della sfera riproduttiva, inclusa l’infertilità. Un nuovo test deve essere programmato per le donne, specie adolescenti, 3-4 mesi dopo il trattamento. Questo è particolarmente importante per una donna che non sa se il proprio partner ha eseguito la terapia.

La terapia va eseguita:

I rapporti sessuali vanno evitati fino al completamento della terapia (vale a dire dopo i 7 giorni di terapia con doxiciclina o a distanza di 7 giorni dalla terapia con azitromicina).

Il trattamento di una infezione genitale non complicata da Chlamydia trachomatis può essere fatto con uno dei seguenti schemi terapeutici:

Una singola dose di azitromicina si è dimostrata altrettanto efficace di una terapia con doxiciclina per una settimana.

Un esame colturale come controllo dopo-terapia non è necessario nel caso in cui sia stata utilizzata l’azitromicina o la doxiciclina.

Per il trattamento delle infezioni genitali femminili da Chlamydia trachomatis con coinvolgimento del tratto genitale alto (salpingite/PID) è consigliato per la donna il seguente schema:

associato a

Per il trattamento delle infezioni genitali maschili da Ct con coinvolgimento del tratto genitale alto (epididimo-orchite) si raccomanda per l'uomo lo schema seguente:

In gravidanza:

L'infezione da Chlamydia trachomatis in gravidanza è associata a complicazioni quali:

L'infezione non trattata è stata associata ad aumentata frequenza di neonati di basso peso alla nascita e morte neonatale.

L’infezione si può trasmettere al neonato durante il parto con possibile

Il trattamento di una infezione genitale non complicata da Chlamydia trachomatis in corso di gravidanza può essere fatto con uno dei seguenti schemi terapeutici, sotto stretta sorveglianza medica, dimostratisi egualmente efficaci (indicazioni dei Centers for Disease Control and Prevention):

E’ consigliato un test (preferibilmente una coltura) per verificare l’efficacia della terapia.

Lo screening nelle donne in gravidanza asintomatiche è motivo di due diverse raccomandazioni:

I partners sessuali dovrebbero essere trattati per prevenire un passaggio a ping-pong (back and forth) dell’infezione. Non si acquisisce immunità significativa dopo l’infezione e una persona può ripetutamente infettarsi.

Azitromicina

E’ un antibiotico di relativamente recente introduzione, appartenente alla famiglia dei macrolidi. Correlato all’eritromicina, è considerato da molti il trattamento di scelta per l’infezione genitourinaria da C. trachomatis, per la possibilità di essere somministrato in singola dose, migliorando così la compliance terapeutica.

Dose per adulto:

1g. assunto una sola volta, in un’unica somministrazione orale.

Dose pediatrica:
Interazioni:
Controindicazioni:
Effetti indesiderati:
Precauzioni:
Modalità di assunzione

Può essere assunto indifferentemente a stomaco vuoto o dopo i pasti. L’assunzione di cibo prima ella somministrazione del prodotto po’ attenuare gli eventuali effetti indesiderati di tipo gastrointestinale.

Per una completa valutazione delle controindicazioni, degli effetti indesiderati, delle interazioni, della posologia e delle modalità di assunzione, fare riferimento al foglietto illustrativo allegato alla confezione del farmaco.

Doxiciclina

Somministrata per una settimana, appare essere efficace quanto la dose singola di azitromicina per le forme genitourinarie dal chlamydia. Economicamente più vantaggiosa.

Dose adulto:
Dose pediatrica:
Controindicazioni:
Interazioni:
Effetti indesiderati:
Precauzioni:
Modalità di assunzione:

Per una completa valutazione delle controindicazioni, degli effetti indesiderati, delle interazioni, della posologia e delle modalità di assunzione, fare riferimento al foglietto illustrativo allegato alla confezione del farmaco.

Ofloxacina

L’ofloxacina è un trattamento alternativo (di pari efficacia) all’azitromicina e alla doxiciclina nelle infezioni genitourinarie dell’adulto.

Dose dell’adulto:

300 mg due volte al giorno, per via orale, per 7 giorni.

Dose pediatrica:

 sconsigliato.

Controindicazioni:

nell’infanzia, in gravidanza, nell’allattamento (potenziale rischio di artropatia), nella epilessia.

Interazioni:

gli antiacidi che contengono idrossido di alluminio o di magnesio, farmaci contenenti calcio o ferro, ne riducono l’assorbimento. Se somministrato assieme alla teofillina, può aumentare il livello ematico di quest’ultima.

Effetti indesiderati:

nausea, vomito, diarrea, mal di testa, insonnia, vertigini, reazioni cutanee allergiche.

Per una completa valutazione delle controindicazioni, degli effetti indesiderati, delle interazioni, della posologia e delle modalità di assunzione, fare riferimento al foglietto illustrativo allegato alla confezione del farmaco.

Per gli altri farmaci si ricordano i dosaggi suggeriti dai Centers for Disease Control and Prevention:

Per una completa valutazione delle controindicazioni, degli effetti indesiderati, delle interazioni, della posologia e delle modalità di assunzione, fare riferimento al foglietto illustrativo allegato alla confezione del farmaco.

FOLLOW-UP DOPO TRATTAMENTO:

Dopo tre settimane dall’inizio della terapia si esegue una valutazione clinica.

Se il/la paziente

non è necessario ricorrere a test di controllo.

Se invece i sintomi non sono scomparsi oppure si  sospetta una reinfezione, occorre ripetere un test (PCR o LCR).

Per evitare la possibilità di un risultato falsamente positivo, l’esame dovrà essere effettuato dopo almeno tre settimane (cinque in caso di terapia con eritromicina) dall’inizio della terapia.

Nel caso degli adolescenti, considerando l’alto tasso di reinfezione che si riscontra tra di loro, si consiglia di ripetere un test di screening dopo 3-4 mesi dall’esecuzione della terapia. Poiché ripetute infezioni da chlamydia aumentano il rischio di una PID, viene consigliato un controllo a 3-4 mesi anche per le donne con pregressa infezione da C. trachomatis.

 

^ Back to top ^

 

Links consigliati : Malattie sessualmente trasmesse | Prurito anale | Pediculosi del pube | Herpes genitale


Last update: 13-01-2009